00:29 EST Thứ ba, 12/11/2019
Chào mừng bạn ghé thăm trang thông tin điện tử Bệnh viện Da Liễu Tp. Đà nẵng - 91 Dũng Sĩ Thanh Khê
Danh mục kỹ thuật
đường dây nóng
dị ứng thức ăn
Chăm sóc da mặt
Xóa xăm không để lại sẹo
Triệt lông IPL
Liên kết website
Ban giám đốc

Name Giám đốc: Kim Văn Hùng


Name PGĐ: Võ Doãn Tuấn


Name PGĐ: Trần Công Đức

Trang chủ » Tin Tức » Tin tức

CÂN NHẮC LỢI ÍCH VÀ TÁC HẠI KHI SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID

Chủ nhật - 15/05/2016 23:26
          Tháng 7 năm 2015, FDA cập nhật những lời cảnh báo nhãn trên thuốc kháng viêm không steroid không bao gồm Aspirin (sau đây gọi tắt là NSAID-NA) dựa trên kết quả tại cuộc họp chung của Ủy ban Cố vấn bệnh viêm khớp và Ủy ban Cố vấn an toàn và quản lý rủi ro thuốc trong tháng Hai năm 2014. Những lời cảnh báo đưa ra các dữ liệu mới nhất cho thấy NSAID-NA có nguy cơ độc tính cao trên tim mạch hơn so với dự đoán trước đây. Dược sĩ cần phải cân nhắc rủi ro và lợi ích của việc sử dụng NSAID-NA an toàn và nhận thức ý nghĩa việc thay đổi nhãn FDA lần này để tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh nhân.
          Thuốc chống viêm không steroid là một trong những nhóm thuốc thường được sử dụng nhất trên thế giới. Người ta ước tính rằng hơn 30 triệu người sử dụng các loại thuốc này hàng ngày, và chúng chiếm 60% thị trường thuốc giảm đau tại Hoa Kỳ. Có khoảng 20 NSAID-NA kê đơn và không kê đơn khác nhau có sẵn trên thị trường ( Bảng 1 ). NSAID-NA được sử dụng để điều trị sốt, đau cấp tính hoặc mãn tính, và kháng viêm.



          Cơ chế tác động của các thuốc NSAID-NA liên quan đến sự ức chế enzym cyclooxygenase-1 (COX-1) và/ hoặc cyclooxygenase-2 (COX-2). 
          COX-1 xúc tác sản xuất prostaglandin có liên quan đến chức năng sinh lý khác nhau (duy trì chức năng thận, bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, kích hoạt tiểu cầu). COX-2 được thể hiện như là một phần của phản ứng viêm, gây giãn mạch, ức chế tiểu cầu, và ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn. Sự ức chế COX-2 của NSAID-NA đóng một vai trò trung gian phản ứng đau, sốt và viêm. NSAID-NA không chọn lọc là thuốc ức chế cả enzym COX-1 và COX-2. Sự ức chế COX-1 dẫn đến  gia tăng nguy cơ bị viêm loét đường tiêu hóa.
          Vì vậy thuốc NSAID-NA ức chế chọn lọc COX-2 được phát triển để duy trì hiệu quả giảm đau trong khi giảm thiểu những tác động ức chế COX-1trên đường tiêu hóa. Mặc dù lợi ích tiềm năng trong giảm thiểu tác dụng trên đường tiêu hóa, NSAID-NA ức chế chọn lọc COX-2 được cho là có nguy cơ cao liên quan đến bệnh tim mạch. Năm 2004, một nghiên cứu phân tích đã được thực hiện để đánh giá phản ứng có hại của thuốc là nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân> 16 tuổi cho thấy NSAID-NA chiếm 29% các trường hợp dẫn đến nhập viện. Các tác dụng phụ quan sát bao gồm xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày tá tràng, xuất huyết mạch máu não và suy thận. Mặc dù NSAID-NA có hiệu quả, được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên rủi ro có thể gia tăng cùng với việc sử dụng lâu dài và dùng liều cao. Để đối phó với những rủi ro này, gần đây FDA cập nhật cảnh báo trước về việc lạm dụng sử dụng NSAID-NA.
          Cảnh báo an toàn  của FDA và mối quan tâm
          Năm 2005, FDA bắt buộc tất cả NSAID-NA kê đơn thêm một cảnh báo trong hộp và Hướng dẫn thuốc thông báo cho bệnh nhân biết về nguy cơ gia tăng tai biến tim mạch và tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Ngoài ra, các nhà sản xuất của NSAID-NA không kê đơn được yêu cầu sửa đổi nhãn với thông tin cụ thể hơn về nguy cơ bệnh mạch vành, trên đường tiêu hóa và tăng cường nhắc nhở về giới hạn liều lượng, thời gian điều trị NSAID-NA. Quyết định này được đưa ra sau cuộc họp chung Ủy ban Cố vấn bệnh viêm khớp và Ủy ban Cố vấn an toàn và quản lý rủi ro thuốc của FDA. Tại cuộc họp này, các chứng cứ rủi ro và lợi ích các NSAID-NA được đánh giá và đi đến kết luận rằng NSAID-NA ức chế chọn lọc COX-2 của Pfizer là Bextra (Valdecoxib) có nguy cơ rủi ro cao hơn so với lợi ích điều trị. Do thiếu dữ liệu an toàn bệnh mạch vành sau khi sử dụng lâu dài, FDA yêu cầu Pfizer rút Bextra ra khỏi thị trường. Sau đó Vioxx (Rofecoxib) cũng tự nguyện rút khỏi thị trường và Celebrex (Celecoxib) thêm một cảnh báo trong hộp, cho đến bây giờ là thuốc ức chế COX-2 duy nhất được FDA phê chuẩn có sẵn.
          Trong năm 2015, FDA đã tăng cường cảnh báo về nguy cơ tim mạch sử dụng NSAID-NA dựa trên dữ liệu thu thập được trong 10 năm qua. Trong một số nghiên cứu đã ước tính nguy cơ tăng 10% đến> 50% các biến cố huyết khối, bao gồm đột quỵ và nhồi máu cơ tim, tùy thuộc vào các NSAID-NA cụ thể và liều lượng sử dụng. Sau khi đánh giá các nghiên cứu quan sát và phân tích tổng hợp của các nghiên cứu lâm sàng, FDA đã xác định rằng nguy cơ bệnh mạch vành nghiêm trọng hơn so với xác định ban đầu hồi năm 2005. Thay đổi nhãn là bắt buộc cho cả hai nhóm NSAID-NA kê đơn và không kê đơn được phản ánh, thảo luận trong cuộc họp năm 2014 của Ủy ban Cố vấn an toàn và quản lý rủi ro thuốc của FDA.
          Theo FDA, hiện nay nhãn NSAID-NA yêu cầu phải nêu rõ nguy cơ đau tim hoặc đột quỵ có thể xảy ra sớm nhất là vào tuần đầu tiên của việc sử dụng một NSAID-NA, và nguy cơ có thể tăng với liều cao hơn và sử dụng lâu hơn với các NSAID-NA. Ngoài ra, mặc dù bệnh nhân bị bệnh tim có nguy cơ gia tăng hơn các cơn đau tim hoặc đột quỵ khi dùng NSAID-NA, thì NSAID-NA cũng có thể làm tăng nguy cơ của những biến cố này ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch. Cuối cùng, yêu cầu trên nhãn thuốc cần phải thông báo cho bệnh nhân có nguy cơ suy tim khi dùng NSAID-NA.
          Ước tính có khoảng 10% đến 40% số người trong độ tuổi ≥65 năm sử dụng NSAID-NA kê đơn hoặc không kê đơn hàng ngày để điều trị đau và viêm. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi này có nguy cơ gia tăng các tác dụng phụ do dùng NSAID-NA (bao gồm bệnh lý mạch vành, trên đường tiêu hóa, thận và gan). Những thay đổi sinh lý người già (suy giảm chức năng thận, cung lượng tim, gắn kết protein, phân phối thuốc, thải trừ thuốc), do đó người già thường dễ bị ảnh hưởng bất lợi liên quan  NSAID-NA hơn. Ngoài ra tương tác thuốc nguy hiểm với thuốc NSAID-NA có thể xảy ra khi dùng đồng thời với thuốc chống đông máu, thuốc lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ đường huyết. 
          Nguy cơ rủi ro liên quan bệnh tim mạch
          Trong thập kỷ qua, nguy cơ tim mạch khi sử dụng NSAID-NA đã được xem xét rộng rãi. Một phân tích gộp tổng hợp quy mô lớn, Bhala và cộng sự thấy rằng so với giả dược, nguy cơ biến cố mạch máu lớn tăng 33% ở bệnh nhân dùng một thuốc ức chế chọn lọc COX -2 hay diclofenac. Ngoài ra, nguy cơ suy tim tăng lên gấp đôi đối với cả NSAID-NA ức chế chọn lọc hoặc không chọn lọc COX-2.
          Cơ chế của ảnh hưởng trên bệnh lý mạch vành kết hợp với NSAID-NA là do sự ức chế prostaglandin bảo vệ tim, được tạo ra bởi COX-2. Tác nhân ức chế chọn lọc COX-2 có nguy cơ cao lên độc tính tim mạch cao hơn so với các thuốc không chuyên biệt. Naproxen, một NSAID-NA không chuyên biệt, khác so với các NSAID-NA khác vì ức chế COX-1 mạnh và thời gian bán thải kéo dài. Vì vậy, có lý do hợp lý để tin rằng Naproxen an toàn trên tim mạch hơn.
          Nguy cơ rủi ro trên đường tiêu hóa
          Việc sử dụng các NSAID-NA làm tăng nguy cơ ảnh hưởng trên đường tiêu hóa, chẳng hạn như gia tăng của xuất huyết hay thủng đường tiêu hóa. Nguy cơ biến chứng đường tiêu hóa là khác nhau giữa các NSAID-NA. Khoảng 25% bệnh nhân sử dụng NSAID-NA mạn tính sẽ phát triển viêm loét dạ dày tá tràng. Một phân tích gộp tổng hợp, Castellsague và cộng sự cho thấy nguy cơ tương đối (RR) của các biến chứng đường tiêu hóa trên do dùng NSAID-NA khác nhau. Các thuốc như Celecoxib và Ibuprofen hiển thị tỷ lệ RR thấp (1,5 và 1,8), trong khi Piroxicam và Ketorolac có một RR cao hơn (7,4 và 11,5).
          Tất cả các NSAID-NA ức chế không chọn lọc kết tập tiểu cầu thông qua con đường ức chế COX-1 và thromboxan A 2. Ức chế chọn lọc COX-2 không ảnh hưởng đến thromboxan A 2 và do đó có tác dụng kháng tiểu cầu tối thiểu, giảm thiểu rủi ro nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Bởi vì bảo vệ prostaglandin đường tiêu hóa qua trung gian thông qua các enzyme COX-1, do đó ức chế một mình enzym COX-2 cung cấp các đặc tính chống viêm mà không làm mất tính chất bảo vệ GI của COX-1.
          Trong khi thuốc NSAID-NA đóng một vai trò nguy cơ xuất hiện biến chứng đường tiêu hóa, thì những yếu tố bản thân bệnh nhân được xác định khác có thể làm tăng nguy cơ này. Theo hướng dẫn của  tạp chí American Journal of Gastroenterology, những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (Bảng 2 )



nên được lựa chọn thuốc khác thay thế NSAID-NA điều trị. Tuy nhiên, nếu điều trị chống viêm là cần thiết, một thuốc ức chế COX-2 kết hợp với misoprostol, một thuốc tương tự prostaglandin, hoặc một liều cao thuốc ức chế bơm proton được khuyến khích. Bệnh nhân có nguy cơ trên đường tiêu hóa trung bình có thể lựa chọn điều trị bằng một thuốc ức chế chọn lọc COX-2 hoặc với một NSAID-NA không chọn lọc truyền thống cộng với misoprostol hoặc thuốc ức chế bơm proton. Điều quan trọng là phải xem xét, cân nhắc các nguy cơ tác dụng phụ trên tim mạch của ức chế COX-2 hay tác dụng phụ trên đường tiêu hóa của NSAID-NA như đã nói trên.
          Nguy cơ suy thận
          Sử dụng thuốc NSAID-NA lâu dài có thể dẫn đến suy thận nặng do tác động trực tiếp và gián tiếp của nó trên các cơ quan. Việc sử dụng các NSAID-NA có thể làm tăng huyết áp (do đó làm cho thuốc hạ huyết áp ít hiệu quả hơn), gây giữ nước, và làm giảm chức năng thận ở những bệnh nhân có bệnh thận. Trong việc quản lý đau, Acetaminophen, tramadol, hoặc opioid sử dụng ngắn hạn có thể được lựa chọn thay thế an toàn hơn và hiệu quả hơn các NSAID-NA.
          Hsu và cộng sự xác định rằng những bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng NSAID-NA  ≥90 ngày (n = 10.589) cho thấy tăng 32% nguy cơ bệnh thận mãn tính. Nghiên cứu cũng cho thấy những bệnh nhân cao huyết áp dùng liều cao các NSAID-NA hơn có nguy cơ phát triển suy thận lớn hơn so với bệnh nhân dùng liều lượng thấp. 
          NSAID-NA có thể làm giảm bớt ảnh hưởng của thuốc hạ áp khác và làm tăng nguy cơ mức độ creatinine huyết thanh và tăng nồng độ kali máu khi kết hợp với các thuốc này, chẳng hạn như thuốc kháng aldosterone. Ngoài ra, thông qua sự ức chế COX-1 và COX-2, NSAID-NA có ảnh hưởng đến chức năng thận bằng cách giảm lượng tưới máu đến thận, có thể dẫn đến những thay đổi trong lưu lượng máu thận. Và điều này có thể dẫn đến tăng huyết áp và làm trầm trọng thêm phù nề ở những bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp. Bệnh nhân suy thận hoặc đang điều trị tăng huyết áp có sử dụng NSAID-NA nên kiểm tra thường xuyên creatinine huyết thanh và kali máu nhằm tránh làm tổn hại thêm thận. Bác sĩ không thể biết rằng bệnh nhân đang sử dụng NSAID-NA tự mua do đó bác sĩ có thể không theo dõi tình hình bệnh nhân thường xuyên.
          Nguy cơ nhiễm độc gan
          Khoảng 10% tổng số cas nhiễm độc gan do thuốc liên quan đến NSAID-NA. Một đánh giá nhiễm độc gan do NSAID-NA gây ra bởi Bessone Luna kết luận rằng Ibuprofen có dữ liễu an toàn tốt nhất trong tất cả các NSAID-NA kê đơn và OTC, trong khi Sulindac cho thấy nguy cơ nhiễm độc gan nghiêm trọng cao nhất. Mặc dù dữ liệu tương đối hạn chế, các bằng chứng chỉ ra rằng hầu hết các NSAID-NA có nguy cơ thấp độc tính gan.
          Vai trò của dược sĩ
          NSAID-NA kê đơn và không kê đơn, được sử dụng rộng rãi bởi nhiều nhóm bệnh nhân. NSAID-NA là nhóm thuốc được các chuyên gia y tế tin cậy và dễ dàng tiếp cận nhất, do đó dược sĩ đóng vai trò tư vấn trong cả nhận định sử dụng và ngăn chặn các tác dụng phụ do dùng NSAID-NA.
          Mỗi bệnh nhân sử dụng NSAID-NA kê đơn hay không kê đơn nên được sàng lọc cho tất cả các rủi ro tiềm năng được đề cập ở trên. Bệnh nhân cần được các nhà thuốc cảnh báo trước khi mua các thuốc không kê đơn, đặc biệt là thuốc phối hợp chứa các NSAID-NA. Sau khi tiến hành hỏi bệnh nhân kỹ lưỡng, dược sĩ cần cung cấp thông tin, phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân có bằng chứng nguy cơ cao liên quan tác dụng phụ của NSAID-NA. Không sử dụng NSAID-NA ở bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố mạch vành và đường tiêu hóa. Bệnh nhân cần được tư vấn giáo dục sử dụng NSAID-NA ở liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể  nhằm giảm thiểu các tác dụng phụ.
          Dược sĩ cần giúp bệnh nhân liệt kê các thuốc kê đơn và hoàn thiện một thẻ danh sách sử dụng thuốc đầy đủ để mỗi khi bắt đầu một thuốc mới, bệnh nhân được theo dõi cẩn thận, tra cứu các tương tác thuốc. Trao đổi thông tin cởi mở giữa bệnh nhân, bác sĩ kê đơn và dược sĩ là chìa khóa để phòng ngừa và phát hiện sớm các biến cố bất lợi liên quan NSAID-NA.

Tác giả bài viết: Người dịch: DS Hoàng Kim Long

Nguồn tin: US Pharm. 2015;41(3):24-26

Tổng số điểm của bài viết là: 5 trong 1 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

 

Thăm dò ý kiến

Bạn đánh giá thế nào về chất lượng phục vụ của nhân viên bệnh viện

Rất tốt

Tốt

Bình thường

Kém

Đang truy cậpĐang truy cập : 7


Hôm nayHôm nay : 266

Tháng hiện tạiTháng hiện tại : 9309

Tổng lượt truy cậpTổng lượt truy cập : 1712184